Quando Usar

Reposição de Imunoglobulina para IDPs

A Sociedade Européia de Imunodeficiência (ESID) indica para reposição de imunoglobulinas:

 

A) IgG < 200 mg/dL: todos os pacientes (excluir crianças em fase de hipogamaglobulinemia fisiológica);

B) IgG entre 200-500 mg/dL: quando se identifica deficiência de anticorpo associada à presença de infecções;

C) IgG > 500 mg/dL: quando se identifica deficiência de anticorpo para antígeno especifico,

com infecções graves ou de repetição.

 

Doenças da Imunodeficiência primária em que a terapêutica com imunoglobulina Humana IgIV têm benefício comprovado ou provável são:

1. Agamaglobulinemias Congênitas (XLA e autossômicas recessivas)

Esses pacientes não possuem linfócitos B no sangue periférico e, portanto, são incapazes de produzir imunoglobulinas. A avaliação do uso de IgIV nesses pacientes demonstrou claro benefício na redução de infecções graves agudas e crônicas. Análises retrospectivas de crianças com agamaglobulinemia mostraram que o número e a gravidade das complicações infecciosas é inversamente proporcional à dose de IgIV administrada. Quando a concentração sérica de IgG é mantida em cerca de 500 mg/dL, infecções bacterianas graves, como as pulmonares, e meningoencefalite podem ser evitadas, melhorando a qualidade de vida e aumentando a sobrevida destes pacientes.

2. Imunodeficiência comum variável e outras hipogamaglobulinemias primárias

A deficiência de produção de anticorpos é definida pela redução da concentração sérica de imunoglobulinas e/ou defeito significativo na produção de anticorpos após estímulo específico. O protótipo dessa doença é a Imunodeficiência Comum Variável (ICV) que pode ser resultado de várias alterações genéticas. O tratamento destes pacientes com IgIV reduz de forma significativa o número de infecções. Esses pacientes são propensos a desenvolver pneumonias de repetição e, consequentemente, doença pulmonar crônica. O reconhecimento e tratamento precoces com IgIV são fundamentais para melhorar o prognóstico do paciente, com redução do número de pneumonias e da progressão da doença pulmonar crônica.

3. Síndromes de Hiper-IgM ou Defeitos de “Switch” ou mudança de classe de Imunoglobulina

Estas doenças são caracterizadas por concentrações séricas reduzidas de IgA e IgG, com produção inadequada de anticorpos após estímulo e níveis normais ou elevados de IgM. O número de linfócitos B é normal, mas os pacientes apresentam quadro clínico de infecções de repetição que se assemelham aos ocasionados por agamaglobulinemia. Existem diversos distúrbios genéticos associados aos defeitos

de comutação isotípica, sendo que alguns deles se caracterizam pela presença de infecções oportunistas. O tratamento com IgIV é fundamental para a redução dos quadros infecciosos.

4. Deficiência de Anticorpos com concentrações normais de Imunoglobulinas

A terapia de reposição com IgIV pode ser indicada nestes casos, quando houver deficiência de resposta a antígenos (usualmente polissacarídicos) bem documentada associada a infecções graves e/ou infecções pulmonares de repetição com necessidade de antibioticoterapia e/ou risco de sequelas.

5. Deficiência de IgA associada a Deficiência de Subclasse de IgG

Não há indicação de uso de IgIV para pacientes com Deficiência de IgA, exceto em casos nos quais há associação de deficiência de subclasse de IgG, ou melhor, quando há prejuízo na produção de anticorpos. Nesses casos, deve-se optar por preparados com mínimas concentrações de IgA, pois a possível produção de anticorpos anti-IgA pode resultar em reações graves, principalmente se os anticorpos forem da classe IgE.

6. Hipogamaglobulinemia Transitória da Infância

É a causa mais comum de hipogamaglobulinemia sintomática em crianças com menos de dois anos de idade. O diagnóstico só pode ser feito de forma retrospectiva, quando os níveis de IgG alcançam valores apropriados para a idade. Em geral, a doença tem curso benigno, mas algumas crianças cursam com infecção grave e o uso de IgIV pode ser benéfico por tempo limitado.

7. Imunodeficiências Combinadas

Entre as IDP, as Imunodeficiências Combinadas são consideradas as mais graves, isto é, são situações clínicas com defeito da imunidade mediada por linfócitos T e B. Entre elas, as Imunodeficiências Combinadas Graves (IDCG ou “SCID – Severe Combined Immunodeficiency”), que já somam mais de 25 variantes, constituem o fenótipo mais dramático. As células B podem estar presentes em alguns tipos de SCID, porém sem função adequada20. Nestas, a imunidade adaptativa é ineficaz e o único tratamento capaz de evitar a evolução fatal do paciente é o transplante de células-tronco hematopoiéticas. A IgIV deve ser indicada imediatamente após o diagnóstico e deve ser mantida até o paciente adquirir a capacidade de produção de anticorpos. Muitas vezes, mesmo após o transplante, não há reconstituição das células B e a aplicação de IgIV não poderá ser interrompida.

8. Síndrome de Hiper-IgE

Pacientes com síndrome de Hiper-IgE geralmente apresentam concentrações normais de Imunoglobulinas, mas alguns têm deficiência de produção de anticorpos após imunização ativa. Há pacientes com infecções respiratórias graves que podem se beneficiar com infusão de IgIV.

9. Síndrome de Wiskott-Aldrich

Na síndrome de Wiskott-Aldrich também há prejuízo na produção de anticorpos a antígenos proteicos e polissacarídicos e a infusão de IgIV auxilia a redução dos quadros infecciosos até a realização do tratamento definitivo, ou seja, o transplante de células-tronco hematopoiéticas.

10. Ataxia-telangiectasia

Uma proporção significativa dos pacientes com ataxia-telangiectasia são deficientes de IgA (70%) e outros apresentam deficiências de subclasses de IgGe e produção inadequada de anticorpos ao pneumococo, com infecções de repetição. As alterações da imunidade celular e humoral, quando importantes, sugerem considerar o uso de IgIV.

11. Síndrome de WHIM

Pacientes com síndrome de WHIM (verrugas, hipogamaglobulinemia,infecções, mielocatexia) que receberam infusão de IgIV apresentaram melhor controle e redução dos episódios infecciosos. Atualmente tem sido reconhecido que apenas a prevenção de pneumonia ou infecções graves não é suficiente para que o paciente seja considerado “bem tratado”. Tem-se dado muita atenção à manutenção de função pulmonar adequada e à qualidade de vida do paciente.

Fontes: Adaptada da ASBAI – I Consenso Brasileiro sobre o uso de Imunoglobulina Humana em Pacientes com Imunodeficiências Primárias

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