Cadastro Imunodeficiência3 – Eu Luto pela Imuno

Carteirinha Digital de Identificação de Paciente
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Você irá receber sua
carteirinha de identificação na sua casa
no formato de um cartão de crédito

Capriche na foto, mas antes confira se ela atende às regras exigidas. Caso a foto não atenda as regras
será negada e você será avisado(a) para enviar uma nova foto.

Carteira de Identificação do Paciente

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Se você não é paciente, lembre-se de preencher em nome do paciente.

Nome Completo do responsável pelo paciente

Nome completo do paciente

Data de nascimento do paciente

RG do paciente

CPF do paciente

Endereço completo do paciente

Cartão Nacional do SUS do paciente

SEU contato de telefone ( com DDD )

Local onde faz tratamento

Como adquire a medicação

Compro / Convênio Farmacia de alto custo

Contato de emergência com nome do contato e DDD. ( Caso o paciente com imunodeficiência primária seja menor de idade, sugerimos colocar 02 telefones em caso de emergência, se possível.) *

Seu E-Mail

Sua foto 3 x 4

RG responsável ( enviar frente e verso )

RG paciente ( enviar frente e verso )

Paciente. Anexar cópia do LAUDO MEDICO ATUALIZADO

Nos ajude fazendo uma doação

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Se quiser e puder fazer sua doação, poderemos enviar a carteirinha para ainda mais pessoas!

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Ag.: 1898
Conta 0036126-7
CNPJ.: 34.374.632/0001-37

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